İnvaziv kardiologiya: ürək damarlarını görmək və lazım olanda açmaq

İnvaziv kardiologiya nədir

"İnvaziv" tibb dilində "bədənin içinə daxil olan" deməkdir; "böyük əməliyyat" mənasını vermir. İnvaziv kardiologiya ürəyin öz damarlarını içindən görməyə və lazım gələndə həmin yolla müalicə etməyə imkan verən sahədir.

Prinsipi belədir: əl biləyindəki və ya qasıqdakı arteriyada bir neçə millimetrlik giriş yeri açılır, oradan nazik və elastik borular — kateterlər — ürək damarlarının başlanğıcına qədər aparılır. Damarın içi rentgen görüntüsündə seçilsin deyə kontrast maddə, yəni damarların içini görünən edən xüsusi boya verilir; ekranda isə damarların şəkli canlı izlənir.

Sinə qəfəsi açılmır, qabırğa kəsilmir, ürək dayandırılmır. Prosedur adətən yerli keyitmə altında aparılır: xəstə adətən oyaq olur, həkimlə danışır, nəfəs almağı və ya öskürməyi xahiş olunanda bunu edir.

Klinik kardiologiya ilə invaziv kardiologiya arasında fərq

Klinik kardioloq şikayəti dinləyir, müayinə edir, EKQ-nin və exokardioqrafiyanın (ürəyin ultrasəs müayinəsinin) nəticələrini oxuyur, lazım gələndə yüklənmə testi təyin edir, dərman müalicəsini qurur, təzyiqi, xolesterini, şəkəri, çəkini və siqaret vərdişini — yəni riski — idarə edir, xəstəni illər boyu izləyir.

İnvaziv kardioloq bu klinik işi aparır və bunun üzərinə kateter laboratoriyasında damarın içində işləmək bacarığı gəlir. Buna görə invaziv kardiologiya klinik kardiologiyanın alternativi deyil, davamıdır. Damara müdaxilə qərarı görüntüdən əvvəl deyil, klinik qiymətləndirmədən sonra verilir: şikayət, müayinə, testlər və görüntü bir yerdə oxunur.

Mən ambulator, yəni yataqda qalmadan aparılan qəbulda klinik kardioloq kimi çalışıram, kateter laboratoriyasında isə koronar angioqrafiya və müdaxilələri özüm aparıram. Bunun xəstə üçün hansı praktik fərqi yaratdığını aşağıda ayrıca izah edirəm.

Kateter laboratoriyası nədir

Kateter laboratoriyası ("kat-lab") əməliyyat otağı qaydaları ilə işləyən steril otaqdır. İçində xəstənin uzandığı masa, masanın üzərində hərəkət edən rentgen qolu və həkimin baxdığı monitorlar var: bir ekranda damarların canlı görüntüsü, digərində ürək ritmi və təzyiq.

Prosedur ardıcıllığı sadədir: giriş yeri təmizlənir, dərinin altına yerli keyidici vurulur, iynə ilə arteriyaya daxil olunur, oradan kateter yeridilir. Damarın divarındakı hissiyyat sinə ağrısındakı kimi işləmədiyi üçün kateterin damar içindəki hərəkəti adətən hiss olunmur; kontrast maddə verildikdə isə qısa müddət bədəndə isti bir dalğa hissi, bəzən ürəkdə çırpınma duyğusu ola bilər. Giriş yerində təzyiq və dartılma hissi olması mümkündür. Ümumi anesteziya bu prosedurlarda standart hal deyil.

Belə otaqlarda həkim tək işləmir: tibb bacısı və texnik heyət də prosesin bir hissəsidir, ürək ritmi və təzyiq bütün müddət ərzində izlənir.

Şikayətdən müdaxiləyə qədər yol

Bu ardıcıllığı bilmək vacibdir, çünki mərhələlərin sırasını dəyişmək qərarları da səhv salır.

1. Söhbət və müayinə

Sinə ağrısının xarakteri çox şey deyir: nə vaxt başlayır, pilləkən qalxanda güclənirmi, dincəldikdə keçirmi, gecə oyadırmı, nəfəs darlığı ağrıdan əvvəl gəlirmi. Ailə tarixçəsi, siqaret, diabet, təzyiq, əvvəlki müayinələrin nəticələri — hamısı bu mərhələdə toplanır. Sonrakı bütün qərarlar bu söhbətin üzərinə qurulur.

2. EKQ və exokardioqrafiya

EKQ ürəyin elektrik fəaliyyətini bir neçə saniyəyə yazır. Exokardioqrafiya ürəyin əzələsini, qapaqlarını və vurma gücünü ultrasəslə göstərir. İkisi də bədənə daxil olmayan müayinələrdir; nəticələri klinik şəkillə birlikdə qiymətləndirilir və çox vaxt istiqamət elə burada müəyyənləşir.

3. Yüklənmə testi və digər qeyri-invaziv üsullar

Sakit vəziyyətdə normal görünən ürək yüklənmə altında fərqli davrana bilər. Yüklənmə testi ürəyin işi artdıqda əzələnin kifayət qədər qan alıb-almadığını yoxlayır. Nəticə yenə klinik şəkillə birlikdə oxunur: test aydın cavab vermirsə və şikayət davam edirsə, digər görüntüləmə üsulları nəzərdən keçirilir.

4. Koronar angioqrafiya

Bu, damarın içini birbaşa göstərən müayinədir. Angioqrafiya hər sinə ağrısı üçün avtomatik təyin edilən test deyil — o, əvvəlki mərhələlərdən sonra, konkret sual olduqda aparılır: daralma varmı, hansı damardadır, hansı dərəcədədir, ürəyin hansı hissəsini qidalandırır.

Təcili hal ayrı mövzudur. Kəskin infarkt şübhəsində gözləmək olmaz; belə vəziyyətdə angioqrafiya həm diaqnostikanın, həm müalicənin özüdür.

5. Lazım olarsa — müdaxilə

Görüntü alındıqdan sonra üç yoldan biri seçilir: dərman müalicəsi ilə davam etmək, kateterlə müdaxilə etmək, ya da cərrahi variantı ürək cərrahı ilə birlikdə müzakirə etmək. Üçüncü variantın masaya qoyulması pis xəbər deyil — bəzi anatomiyalarda düzgün cavab elə bypass cərrahiyyəsidir, yəni cərrahın tutulmuş hissəni yan keçərək yeni bir "körpü damar" qurmasıdır.

Kateterlə hansı müdaxilələr aparılır

Koronar angioqrafiya

Damarların içini kontrast maddə və rentgen vasitəsilə göstərən müayinə. Nəticədə daralmanın yeri, uzunluğu, damarın diametri və divarın kirəcləşmə vəziyyəti görünür. Növbəti addımın hansı olacağı bu görüntünün klinik şəkillə birlikdə oxunmasından çıxır.

Perkutan koronar müdaxilə və stentləmə

"Perkutan" — dəridən keçərək deməkdir. Daralmış hissəyə çox nazik məftil — naqil — keçirilir, onun üzərindən balon aparılıb şişirdilir, daralma açılır. Sonra həmin yerə metal şəbəkə — stent — yerləşdirilir ki, damar yenidən çökməsin. Stent damarın divarına oturur və orada qalır; vaxt keçdikcə damarın öz daxili qişası onu örtür.

Dərman örtüklü stent

Damar yad cismə qarşı özünü "yamamağa" çalışır, bu yamaq isə vaxtla stentin içini yenidən daraldır. Dərman örtüklü stentin səthində toxumanın həddindən artıq çoxalmasını cilovlayan nazik örtük var və bu örtük həmin təkrar daralma ehtimalını azaldır.

Rotablasiya — kirəcləşmiş damarda yol açmaq

Bəzi damarların divarı illər ərzində o qədər kirəcləşir (kalsiumla sərtləşir) ki, balon şişməyə, stent isə keçməyə və ya lazım olduğu qədər açılmağa imkan tapmır. Belə hallarda rotablasiya nəzərdən keçirilir.

Naqilin ucunda çox kiçik, almaz tozu ilə örtülmüş başlıq var. Bu başlıq yüksək sürətlə fırlanaraq sərt kirəci mikroskopik hissəciklərə çevirir; hissəciklər qan axını ilə daşınır. Fırlanan başlıq sərt və hərəkətsiz kirəci aşındırır, yumşaq və elastik divarı kəsmir — məntiqi budur. Diqqət yetiriləsi məqam: rotablasiyanın məqsədi damarı bu üsulla açmaq deyil, balonun və stentin normal işləyə biləcəyi bir yol açmaqdır.

Üsulun özünə məxsus riskləri də var: qopan hissəciklər kiçik damarlarda qan axınını qısa müddət yavaşlada bilər, ritm pozuntusu və ya damar divarının zədələnməsi baş verə bilər. Buna görə rotablasiya seçilmiş hallarda tətbiq olunur, hazırlıq və təcrübə tələb edir və hər kirəcli damarda lazım olmur. Qərar kirəcin yeri, uzunluğu və damarın ölçüsü qiymətləndirildikdən sonra verilir; risklər prosedurdan əvvəl xəstə ilə ayrıca danışılır.

Dərman örtüklü balon

Bəzən damara əlavə metal qoymaq istənmir. Ən çox rastlanan belə vəziyyət stentin içinin yenidən daralmasıdır: metal öz yerindədir, lakin içərisində toxuma çoxalıb. Bu halda birinci stentin içinə ikinci stent qoymaq hər zaman düzgün seçim olmur.

Dərman örtüklü balon məhz bunun üçün düşünülüb. Balonun səthi toxuma çoxalmasını yavaşladan maddə daşıyır; balon qısa müddət şişirdilir, örtük damar divarına keçir, sonra balon çıxarılır — damarda heç nə qalmır. Nazik damarlarda və bəzi xüsusi yerlərdə də bu üsul müzakirə olunur.

Xəstə üçün əsas cümlə budur: dərman örtüklü balon "stentin zəif variantı" deyil, fərqli bir vasitədir; hansının seçiləcəyi damarın vəziyyətindən asılıdır.

Mürəkkəb anatomiyalar, o cümlədən sol əsas koronar arteriya

Sol əsas koronar arteriya (left main) qısa, lakin ürək əzələsinin böyük hissəsini qidalandıran gövdədir və ondan iki mühüm damar ayrılır. Buradakı daralma kiçik sahəyə deyil, geniş əraziyə təsir edir. Buna görə qərar daha ehtiyatla verilir və çox vaxt ürək cərrahı ilə birlikdə müzakirə olunur. Müdaxilə də daha planlı aparılır: damarların ayrıldığı nöqtədə stentin necə oturacağı, hansı ardıcıllıqla balonlanacağı əvvəlcədən düşünülür.

Tutulmuş şuntların açılması

Əvvəllər bypass cərrahiyyəsi keçirmiş xəstələrdə illər sonra şunt — cərrahın qoyduğu körpü damar — darala və ya tutula bilər. Bəzi hallarda şuntun özünü kateterlə açmaq mümkün olur; bəzi hallarda isə daha düzgün hədəf xəstənin öz damarıdır. Bu, hər dəfə ayrıca qiymətləndirmə tələb edən vəziyyətdir.

Ambulator kardioloq qəbulu

Siyahının sonunda görünsə də, praktikada işin böyük hissəsi buradadır: şikayəti dinləmək, müayinələri oxumaq, dərman müalicəsini qurmaq, riski idarə etmək, müdaxilənin lazım olub-olmadığını qərarlaşdırmaq və müdaxilədən sonra izləmək.

"Damarım təmizdir" — nə deməkdir, nə demir

Angioqrafiya damarın daxili boşluğunu göstərir. "Təmizdir" cavabı çox vaxt doğru və çox qiymətli məlumatdır, lakin bir neçə sualı açıq saxlayır.

Ağrı yenə də real ola bilər. Böyük damarlar açıq olduğu halda ürəyin görüntüdə seçilməyən çox nazik damarlarının funksiyası pozula bilər, ya da damar qısa müddət büzülə bilər — buna spazm deyilir. Bu vəziyyətlərdə şikayət uydurma deyil; mexanizmi başqadır, müalicəsi də başqadır.

Sinə ağrısının səbəbi həmişə ürək deyil. Yemək borusu, qabırğaarası əzələ və oynaqlar, ağciyər, qalxanabənzər vəzi, narahatlıq pozuntusu — hər biri sinədə ağrı verə bilər. Damarların açıq olduğunu bilmək axtarışı bitirmir, ən təhlükəli variantı kənarlaşdırır.

Bugünkü şəkil gələcək üçün sənəd deyil. Təzyiq, xolesterin, diabet və siqaret öz işini davam etdirir. Damarların bu gün açıq olması həmin amilləri idarə etmək öhdəliyini aradan qaldırmır.

Orta dərəcəli daralma "yarım problem" deyil. Görüntüdə oxşar görünən iki daralmanın ürəyə təsiri fərqli ola bilər. Buna görə daralmanın əhəmiyyəti yalnız şəklə görə deyil, şikayət və testlərlə birlikdə qiymətləndirilir.

Bunun əksi də doğrudur: "damarda daralma var" cavabı avtomatik olaraq "stent lazımdır" mənasını vermir.

İnvaziv müdaxilə "açıq ürək əməliyyatı" deyil

Qəbulda tez-tez rastlaşdığım qarışıqlıq budur. "Damara müdaxilə" deyəndə xəstə çox vaxt sinənin açılmasını, ürəyin dayandırılmasını, reanimasiyada uzun günləri təsəvvür edir. Kateterlə müdaxilədə bunlar yoxdur:

• Giriş: əl biləyində və ya qasıqda bir neçə millimetrlik deşik — sinə kəsiyi deyil.
• Anesteziya: giriş yerinə yerli keyitmə — ümumi anesteziya standart deyil.
• Ürək: öz işini davam etdirir; süni dövran aparatına ehtiyac olmur.
• Sonrası: müşahidə və bərpa müddəti adətən cərrahi əməliyyatdan sonrakı ilə müqayisədə qısa olur, dəqiq müddət isə prosedurun həcmindən və xəstənin ümumi vəziyyətindən asılıdır.

Bu, kateterlə müdaxilənin cərrahiyyədən "yaxşı" olması demək deyil. İkisi fərqli məsələləri həll edir və bəzi anatomiyalarda cərrahi yol daha düzgün nəticə verir. Vacib olan seçimin sayı deyil, konkret damar üçün düzgün olan variantın seçilməsidir.

Risklər və dürüst hədlər

Bədənə daxil olan hər prosedurun riski var. Ən çox rastlanan və çox vaxt öz-özünə keçən problem giriş yerində göyərmə, ağrı və ya kiçik qanaxmadır. Bundan başqa nəzərə alınanlar:

• kontrast maddənin böyrəklərə yükü (böyrək funksiyası zəif olanlarda əvvəlcədən ayrıca hazırlıq aparılır);
• kontrast maddəyə qarşı allergik reaksiya;
• ritm pozuntusu;
• nadir, lakin ciddi hallar: damarın zədələnməsi, infarkt, insult, təcili cərrahi müdaxilə ehtiyacı;
• çox nadir hallarda ölümlə nəticələnə bilən ağırlaşmalar.

Bu səhifədə faiz yazmıram, çünki risk hər xəstədə fərqlidir: yaş, böyrək funksiyası, diabet, damarın anatomiyası, prosedurun təcili yoxsa planlı olması bu hesablamanı dəyişir. Sizin riskiniz sizin göstəricilərinizdən çıxır və bunu prosedurdan əvvəl birlikdə danışmaq lazımdır.

Hədləri də açıq deməliyəm:

• Stent damarı açır, xəstəliyi silmir. Ateroskleroz — damar divarında piy və kirəcin illər ərzində yığılması — bir damarla məhdudlaşmayan, bütün bədəni əhatə edən prosesdir; müalicə və izləmə davam edir.
• Stent şikayəti hər zaman tam kəsmir, çünki şikayətin bir hissəsi başqa mexanizmdən gələ bilər.
• Stentdən sonra qanın laxtalanmasına təsir edən dərmanları həkimlə danışmadan kəsmək təhlükəlidir — bu, stentin içində laxta riski yaradır. Diş çəkilişi, əməliyyat və ya endoskopiya planlaşdırılırsa, əvvəlcədən kardioloqla danışmaq lazımdır.
• Hər daralma açılmalı deyil, hər sinə ağrısı angioqrafiya tələb etmir.

Eyni həkim: qiymətləndirən, müdaxilə edən və izləyən

Bu, şüar deyil, informasiya itkisi ilə bağlı praktik məsələdir. Dörd konkret vəziyyətdə özünü göstərir.

Masada verilən qərar. Angioqrafiya bitəndə sual bəzən belə olur: "bu daralmanı elə indi açaq, yoxsa dayanıb düşünək?" Cavab yalnız şəkildən çıxmır — böyrək funksiyası, digər xəstəliklər, dərmanları davam etdirmə imkanı, yaxın gələcəkdə planlaşdırılan başqa əməliyyat qərarı dəyişir. Söhbəti edən həkim masada duranda bu məlumat itmir.

Texnikanın seçimi. Kirəcli damarda rotablasiya, stent içindəki daralmada dərman örtüklü balon, mürəkkəb ayrılma nöqtəsində fərqli stent strategiyası — bunlar əvvəlcədən deyil, həmin an, görüntüyə baxaraq seçilir. Xəstənin ümumi mənzərəsini tanımaq bu seçimi asanlaşdırır.

Aylar sonra ağrı qayıdanda. Yeni bir həkim üçün bu, sıfırdan başlayan sualdır. Müdaxiləni edən həkim üçün cavabın yarısı hazırdır: hansı damar, damarın hansı hissəsi, kirəc nə vəziyyətdə idi, niyə həmin texnika seçildi, hansı hissə qəsdən toxunulmadan saxlandı. Bu məlumat növbəti qərarı dəyişir.

İzləmə boşluğa düşmür. Müdaxilədən sonra dərman müalicəsi, risk amilləri və şikayətin gedişi eyni ambulator qəbulda izlənir. Xəstə "müayinə edən", "prosedur edən" və "izləyən" həkimlər arasında öz hekayəsini hər dəfə yenidən danışmır.

Bununla belə, hər qərar bir nəfərin işi deyil. Sol əsas koronar arteriya, çoxdamarlı ağır xəstəlik və oxşar vəziyyətlərdə qərar ürək cərrahı ilə birlikdə verilir — və bəzən nəticə "müdaxilə etmirik, cərrahiyyə daha düzgündür" olur.

Nə vaxt gözləmək olmaz

Aşağıdakı hallarda növbəti qəbulu gözləmək olmaz, dərhal 103-ə zəng edin:

• sinədə 20 dəqiqədən uzun sürən sıxıcı ağrı və ya təzyiq hissi;
• ağrının sol qola, boyuna, çənəyə və ya kürəyə yayılması; buna soyuq tər, ürəkbulanma, solğunluq əlavə olunması;
• istirahət halında qəfil başlayan güclü nəfəs darlığı;
• huşun itməsi və ya huşun itməsinə yaxın vəziyyət;
• stent qoyulduqdan sonra sinə ağrısının əvvəlkinə bənzər şəkildə qayıtması.

Ağrı öz-özünə keçsə də, yeni yaranıbsa və ya xarakteri dəyişibsə, bunu "keçdi" deyib kənara qoymaq olmaz — belə epizod planlı, lakin gecikdirilməyən müayinə tələb edir.

Yekun

İnvaziv kardiologiyanın mahiyyəti damarı açmaq bacarığı deyil, damarın açılmasının lazım olub-olmadığını doğru qiymətləndirməkdir. Kateter, balon, stent, rotablasiya, dərman örtüklü balon — bunlar alətlərdir. Hansının, kimə və nə vaxt lazım olduğunu şikayət, müayinə və görüntünün birlikdə oxunması müəyyən edir.

Şikayətiniz elə bu anda davam edirsə və yuxarıdakı təcili əlamətlərdən biri varsa, qəbul gözləmək olmaz — 103. Vəziyyət təcili deyilsə və sinə ağrısı, nəfəs darlığı, yaxud əvvəllər aparılmış angioqrafiya nəticəsi ilə bağlı sualınız varsa, Lux İnternational Hospital-ın Kardiologiya şöbəsində planlı qəbula yazıla bilərsiniz.

Tez-tez verilən suallar

Qəbul və əlaqə